PROVASITO

Il personale docente e ATA può utilizzare questo modulo per richiedere permessi, ferie, assenze.
Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.

Raccomandiamo di inserire un indirizzo di posta elettronica valido.

È necessario indicare il proprio codice identificativo personale, fornito dalla Segreteria in busta chiusa.
Il codice identificativo rende riconoscibile in modo univoco il dipendente.
Le domande prive di codice identificativo non potranno essere prese in considerazione.

Copia della richiesta verrà inviata all’indirizzo di posta elettronica indicato.

Dati personali

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Codice fiscale

Email

Telefono

Codice identificativo personale

In servizio presso questo Istituto nel plesso di —Seleziona un'opzione—Scuola InfanziaScuola PrimariaScuola secondaria di I grado di —Seleziona un'opzione—Caduti delle CaveTito SperiTita SecchiEmiliano RinaldiniScalvini

in qualità di —Seleziona un'opzione—DocenteATA con contratto a tempo —Seleziona un'opzione—determinatoindeterminato

Richiesta

Numero di giorni:

Dal al

Dal al

Dal al

Ferie (artt. 13-19 CCNL)

(Personale ATA) Ferie maturate e non godute nell'anno scolastico precedente(Personale docente e ATA) relative al corrente anno scolasticoFestività soppresse (Legge 937/1977)Ferie relative al corrente anno scolastico

(già fruiti giorni)

Permesso retribuito (art. 15 CCNL) – per il personale con contratto a tempo indeterminato

concorso/esame (tot. 8 giorni)”]

(già fruiti giorni)

Permesso non retribuito (art. 19 CCNL) – per il personale con contratto a tempo determinato

per motivi personali/familiari (tot. 6 giorni)per partecipazione a concorso/esame (tot. 8 giorni)

(già fruiti giorni)

Permesso retribuito

[checkbox checkbox-51 “per matrimonio (tot. 15 giorni)” “per lutto familiare (tot. 3 giorni per evento)” ” per morivi personali/familiari (max. 3 giorni)” “concorso/esame (max.8 giorni)” (argin-left: 28px;”>(già fruiti [number number-709 min:1 max:15] giorni)

Assenza per malattia

MalattiaDay HospitalRicovero ospedalieroGrave patologia (art. 17, c. 9 CCNL)Grave Patologia (art. 7 L. 119/2011)Visita specialisticaIntervento/Convalescenza

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

La visita specialistica sarà effettuata nella seguente fascia oraria e presso la seguente struttura pubblica/convenzionata:

[time time-936 6/ time-format:HH:mm] / [time time-937 6/ timeformat:
HH:mm] –

Permesso ex art. 33, c. 3 L. 104/1992 (art. 15 c. 6 CCNL)

Portatore HAssistenza a portatore H

La richiesta riveste carattere di urgenza (è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva)

(già fruiti giorni)

Infortunio sul lavoro (art. 20 CCNL)

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

Note

Note:

Allegati

Mi impegno a presentare, al rientro in servizio, la seguente documentazione giustificativa:

Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR
445/2000.

Sono ammessi i formati pdf, rtf, odt, doc.

Scarica il modello di dichiarazione sostitutiva: formato .doc – formato .odt

Il trattamento dei dati da lei forniti è effettuato ai sensi del D.Lgs 196/2003. I dati forniti sono
utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie alla procedura. Il trattamento dei
dati è realizzato con l’ausilio di strumenti informatici, nel rispetto della normativa vigente in
materia di sicurezza dei dati, ed è svolto da personale dell’Istituto Comprensivo Statale “Botticino”. Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come vengono Istituto Comprensivo «Botticino»
Mail: [email protected]
Sito web: http://www.icbotticino.gov.it/
Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne
il blocco e opporsi al loro trattamento. Può rivolgersi per tutto ciò al responsabile del
trattamento dati. L’Istituto Comprensivo Statale “Botticino” si impegna a non utilizzare i suoi
dati per fini di informazione commerciale, di invio di materiale pubblicitario, di ricerche di
mercato. I suoi dati possono essere comunicati a enti pubblici, alle competenti autorità o a
soggetti privati nel rispetto delle prescrizioni di legge. I suoi dati non sono ulteriormente
diffusi ad altri soggetti se non in quanto previsto da espresse disposizioni normative. Si informa,
infine, che il titolare del trattamento dati è l’Istituto Comprensivo Statale “Botticino” nella
persona del suo rappresentante legale.

Accetto

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Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti.

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(Personale ATA) Ferie maturate e non godute nell'anno scolastico precedente(Personale docente e ATA) relative al corrente anno scolasticoFestività soppresse (Legge 937/1977)Ferie relative al corrente anno scolastico

(già fruiti giorni)

Permesso retribuito (art. 15 CCNL) – per il personale con contratto a tempo indeterminato

concorso/esame (tot. 8 giorni)”]

(già fruiti giorni)

Permesso non retribuito (art. 19 CCNL) – per il personale con contratto a tempo determinato

per motivi personali/familiari (tot. 6 giorni)per partecipazione a concorso/esame (tot. 8 giorni)

(già fruiti giorni)

Permesso retribuito

[checkbox checkbox-51 “per matrimonio (tot. 15 giorni)” “per lutto familiare (tot. 3 giorni per evento)” ” per morivi personali/familiari (max. 3 giorni)” “concorso/esame (max.8 giorni)” (argin-left: 28px;”>(già fruiti [number number-709 min:1 max:15] giorni)

Assenza per malattia

MalattiaDay HospitalRicovero ospedalieroGrave patologia (art. 17, c. 9 CCNL)Grave Patologia (art. 7 L. 119/2011)Visita specialisticaIntervento/Convalescenza

Nel suddetto periodo sarò reperibile al seguente recapito:

La visita specialistica sarà effettuata nella seguente fascia oraria e presso la seguente struttura pubblica/convenzionata:

[time time-936 6/ time-format:HH:mm] / [time time-937 6/ timeformat:
HH:mm] –

Permesso ex art. 33, c. 3 L. 104/1992 (art. 15 c. 6 CCNL)

Portatore HAssistenza a portatore H

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Per alcune richieste è necessario allegare una dichiarazione sostitutiva ex art. 47 del DPR
445/2000.

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diffusi ad altri soggetti se non in quanto previsto da espresse disposizioni normative. Si informa,
infine, che il titolare del trattamento dati è l’Istituto Comprensivo Statale “Botticino” nella
persona del suo rappresentante legale.

Accetto

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